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医患同心友情是金

发表时间:2008-07-01 发表者:变态反应科 (访问人次:1392)

四十年前的往事大都依稀若梦,但这两件事却仍然那样清晰地铭刻在我的脑海中,因为那是我初始的成功侦察,而这成功的侦察源于患者对我的完全信任。
1964 年4 月10 日,一个6个月的重症病毒性肺炎患儿住进了病房,虽经全力救治,病情仍急转直下。到了住院第4 天,诊断合并胸腔积液,心力衰竭和呼吸衰竭,全身浮肿。这时患儿已经昏迷,完全靠静脉输液维持生命,除抗生素外,吸氧,还静脉定时给与呼吸兴奋剂和强心剂,并下了病危通知。患儿移到单间病房,并向其父母交待清楚病情,让家长作好“思想准备”。

    我仍不死心,常在床旁仔细观察,我在寻找蛛丝马迹,企盼发现使他起死回生的一线希望。

    住院第5 天的晚上,全科人员到病房义务劳动。劳动完后,已十点钟,我又待在他的床旁观察,看呀看,突然发现了一个矛盾现象,他肺上湿罗音已不那么密集,较前明显松动,那就是说肺炎已有所好转。肺炎既然有所缓解,如此严重的呼吸衰竭、心力衰竭和昏迷等表现,就难以用肺炎的中毒症状来解释。那又该如何解释呢?如果找到问题的症结所在,婴儿就有希望了。我反复思考想到一个可能。

    立刻急症查血,结果正如所料,患儿合并了重度低钠血症,血液的张力主要靠钠维持,与血液张力相等的为等张液,而现在他的血液呈严重的低张状态,血管里的大量液体都跑出了血管,到细胞里、组织间去了。

    必须及时纠正这种情况,尽快输人高张液,因为只有高张液才能将低张的血液纠正为等张,只有高张液才能使血管内液体不再外流,并将细胞内多余的液体拉回血管。诊断明确,理论上应该这样治疗,具体该怎么执行?

    我和我科还从来没有静脉输过高张钠液呢!因为稍一不慎,高张钠液就会增加心脏负担,引起细胞脱水,更何况患儿还怀疑有心力衰竭一直在用强心剂呢!我认为原来心力衰竭的诊断是错误的,必须尽快矫正血液的低张状态,这是当前患儿的主要矛盾,是抢救他的唯一办法和一线希望。抢救生命要紧,我,作为一个医生,按自己的思路想下去,干下去已经是深夜了,我紧急向外科借来10 %的氯化钠,再稀释成3 %的高浓度(等张浓度约为0.9 % ) ,根据计算决定静脉输人84 毫升。现在想来,要给一个仅6个月、曾诊断为肺炎合并呼吸衰竭和心力衰竭、并下了病危通知的婴儿,静脉注射3 %的高张氧化钠84 毫升是要冒很大风险的,可那时我没有去想这些,一心想救活他。

    那时医疗条件很差,没有心肺监护仪,为了作好观察,我从棉棍上扯下一点棉花拉成细丝,把它粘在患儿的鼻尖上,棉花丝轻轻地有规律地来回飘动着。我用这个办法来观察他微弱的呼吸,把听诊器贴在他的胸前,倾听他低钝的心音。我让护士尽可能慢地从静脉输人配好的液体,并告诉她,如果一旦出现问题,我一举手就立刻停止注射。

    静脉注射开始了。我全神贯注地盯着棉花丝来回轻轻的飘动,仔细聆听着他心脏微弱的跳动,时间在伴随着他的心跳一秒一秒地过去,四周静得好像连掉下一根针也能听见。液体终于平安地输完了。

    以后奇迹出现厂,在静脉注射高张盐水2 小时后,患儿打了几个呵欠,4 小时后患儿眼微睁、微咳,12 小时后能吞咽,喂入牛奶30 毫升,24 小时后大声哭闹要吃母乳,神智清楚,尿量增多,不久痊愈出院。

    虽然没有谁表扬我,但孩子的母亲一直在床旁看着我们所做的一切。。她的完全信任给我无穷的力量:后来我将这一个病例整理投稿,发表在1965 年的中华儿科杂志上,这是我第1 次投稿。

    这次将一个濒临死亡患儿从病危中抢救过来,我心中一十分高兴,因为其中有我的智慧,还有我的勇气。我第一次享受着一个医生的快乐。

我回忆起第二件往事。

    一个两岁多的诊断中毒性痢疾患儿住进了隔离病房,按惯例注射了一次冬眠灵,并派了特护严密观察:患儿在冬眠灵的作用下已安静人睡。护士突然发现了一次不正常的呼吸,那时全国都主张对中毒性痢疾及其合并的循环衰竭和呼吸衰竭早诊断、早治疗。既然出现 一次不正常呼吸,根据以上标准,这应该算是早期的呼吸衰竭了,主管医生除了按时给他肌内注人冬眠灵外,还定时静脉推入呼吸兴奋剂----洛贝林,可是异常呼吸的次数不但未减,反而愈来愈频,洛贝林也随之愈用愈多,愈用愈勤,几个钟头以后,竟连一次正常呼吸也没有了,呼吸不是快慢不均,就是深线不匀,主管医生给家长交待了病情,以后就是尽人事、听天命了。

    下午5 时,大家下班了,我值主治医生的夜班,在床旁仔细观察,心里产生了怀疑。后来送来晚饭,我把患儿摇醒喂他,他竟将一碗有肉有菜的婴儿粥喝得精光,然后又在冬眠灵的作用下呼呼大睡起来。他能喝下一大碗粥说明中毒症状不重,中毒症状既然不重怎么会有如此严重的呼吸衰竭呢?我想来想去,得不到恰当的解释:这时脑子里闪出一个念头,会不会是洛贝林本身引起的异常呼吸?如果是这种可能,继续这样治疗下去,后果将不堪设想,应该立刻停药才对。

    在考虑再三后,我决定将洛贝林停了整整一个不眠的夜晚,我在床旁守护着他、盯着他,看着患儿的异常呼吸逐渐减少,到次日旱上,已完全恢复正常,我的一颗心才放下。后来患儿很快痊愈出院了。

    患儿的父母信任我所做的一切:那时病人与庆生的关系就是这样:我一位年轻医生,在床旁的观察中,在病人的信任中成长着。

    斗转星移,转瞬到了1980 年,我调到了北京协和医院变态反应科。除了努力学习新的知识外,仍一如既往仔细观察病人。

    1983 年的夏季,我发现有少数哮喘患者的各项检查指标与其他哮喘患者不完全相同。他们有典型的哮喘表现,但有两点不同,第一,在没有寄生虫的情况下,外周血嗜酸细胞(过敏细胞)和血清中的总IgE (过敏抗体)比一般支气管哮喘高出许多;第二,病史中肺部常常出现成片的浸润阴影,而一般单纯的支气管哮喘肺部不会出现阴影。

    这是单纯的支气管哮喘,偶尔出现了肺炎,还是另一种疾病?根据多年的临床经验,我感到这里有问题,应先从诊断着手才是。我带着这些疑点走进了图书馆。一种伴哮喘的嗜酸粒细胞肺炎----变态反应性支气管肺曲菌病引起了我的注意。我决定对此进行探索。 同事们各有自己的工作,只能挤出空余的时间从事这项研究,但在主任叶世泰教授的支持下,大家同心协力,在十分困难的条件下,开始了没有任何经费和报酬的研究一上作而毫无怨言。半年后(1983年12月)试验成功,在患者的血清中查出抗烟曲菌的沉淀抗体。不久,乔秉善老师又在患者痰中发现了烟曲菌的分生孢子梗。我们终于迈出了可喜的第一步,从而诊断了国内的第一个病例。

    到了1984 年,国外许多权威医学杂志纷纷在醒目的地方登载关于本病的综述,这说明那时国外还普遍不熟悉本病,需要提醒大家重视呢!这期间又来了几位可疑的病例,我们都一一作出了诊断。最初的3 例发表于《中华结核和呼吸疾病杂志》1985 年第 2 期上。这是国内第一次从临床和免疫检查确认本病。

    说到发现潜藏于牛奶中的青霉素是不明原因休克的重要原因,以及青霉素安全皮试法的建立,则是一个十分曲折、又不断完善的过程。

    1989 年, l 例原因不明反复休克的 41 岁患者前来就诊。前面的医生对寻找病因已无能为力,只得每月为他注射长效激素,维持了3 个月未犯。由于没有找到原因,患者仍然忧心忡忡找到厂我,我想尽自己最大努力为他探寻原因。

    经多方了解情况、查资料,发现其发作均在饭后半小时内,而每餐必进的食物为牛奶,患者有一个对青霉索高度敏感的病史,但已几十年未用过青霉素:如何将这两件事结合考虑,我求助于药房李大魁主任,在他的帮助一下走访厂牛奶研究所乔燕平工程师,一了解到奶牛最常患的是乳房炎,而该病的主要治疗是注射青霉素,因此牛奶中含有青霉素就不足为怪厂看来患者很可能是潜藏于牛奶中的青霉素在作祟。但那时国内包括药检所在内尚不能检测牛奶中的青霉素。
不久,他又发生了一次休克,在高度怀疑又不能肯定、诊断又是这样急需的情况下,我想起了文献中介绍的口服激发试验。诊断明确了,是潜藏于牛奶中的青霉素使他发生了休克。

    这事既使我高兴,又使我沮丧不已。高兴的是此后他喝不含青霉素的牛奶,再未发生过休克,患者感激不尽。沮丧的是患者在试验中出现了较重反应(激发试验只要求出现较轻反应):怎么办?我不能就此停步。

    我继续想下去,如果不让患者咽下去不就安全了?我告诉患者一旦出现症状立刻吐出并漱口,试了几例均成功了。但这方法虽然安全,出现的症状却看不见、摸不着,全凭患者的感觉,必顶再改进。

    在口腔含服法的启示下,何不将青霉素皮试液放在皮肤表面观察作为皮肤试验的第一步,一出现局部症状立刻冲洗掉,不也就安全了!皮肤上的症状看得见,摸得着。这方法也成功了。

    整个试验的过程经不断改进,终于建立了一个只要四步就可以肯定或否定青霉素过敏的诊断,在 10多年的实践中未出现过 1 例不良反应。且它比当前国内外的皮试法更简单,证实这是既简单而又安全的皮试法,特别是这至关重要的第一步,为许多可疑对青霉素高度敏感的患者十分安全地作出了诊断。这安全、简便的皮试法既是我们摸索的结果,也符合国际的准则。有关论著分别发表于 1992 和 1993 年的国内外文献。这方法为许多不明原因的休克患者找到了原因。为一些后来确诊为青霉素高度敏感的患者安全地进行了试验,也为许多心因型青霉素过敏患者解除了多年的心理障碍,他们感激之情溢于言表,我也在工作中和许多患者建立了友情。
我能在国内外发表近 60 篇文章,编著专作: 1997 年的 《变态反应性疾病的诊治(从婴儿到成人)》,1998 年的再版, 2002年问世的 《 呼吸系统变态反应疾病诊断治疗学 》,以及在临床能有所发现,有所创新,首先得益于患者对我的帮助。他们是我认识事物的第一位老师。我在临床不断的探索中亲眼看到患者从病痛中、从心理障碍中走出来,心里充满着成功后的喜悦,一切烦恼和委屈都在这熊熊燃烧的喜悦中化为灰烬。我累并快乐着。我要将几十年的体会告诉年轻医生:首先,要关爱病人:两千多年前,西方有一个《希波克拉底誓词》。这个誓词是针对医生的。誓词中有这样儿句很重要的话:“……我只履行根据我的智能和判断力认为有益于病人的医疗措施,而不做任何有损和加害于病人的事……”

     其次,科研要结合临床:临床有许多诊断治疗间题亟待我们去研究解决!诺贝尔奖金获得者李政道先生曾说过:求学问须学问不学问非学问。其核心是一个“问”字!科学包括医学就是在不断发现问题、解决问题中前进着。最后,科研要实事求是:民俗学泰斗钟敬文先生说:“知识分子应该是社会的良心,是中流砥柱。”在从事医学的研究上一定要实事求是,讲究诚信。弄虚作假那怕是一点点,吃亏的最终是病人和自己,如果弄虚作假的人多了,受影响的将是整个医疗事业。(作者系北京协和医院主任医师教授)
 

科室介绍
中国临床变态反应学起源于北京协和医院。1938年,我院张庆松教授赴美深造,于学习耳鼻喉的同时学习变态反应。张教授1939年归国后,拟在当时的北京协和医院筹建一个变态反应门诊,但因抗日战争而中断。新中国成立后,...
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